格式如下:
兹有XX县XX乡镇XX村XX组村名XXX，性别、民族、出du日期、身份证号码，此人于某年某月某日于XXX结婚，并生育有子女，现此人居住在XXXX(地址)独立生活，望派出所给予办理。
特此证明
XXX村委会
X年X月X日(盖章)
一般来说，派出所是要求来办事的群众有一个个人申请的。
扩展资料：
协商达成如下协议：
1、东院新房4间，庄基一处，及其附着物归赵大x所有。庄基面积以《庄基使用证》为准。
2、西院旧房4间，庄基一处，及其附着物归赵小x所有。庄基面积以《庄基使用证》为准。
3、因新旧房屋差价，家中的三马车一辆分给赵小>(，再从家里的1万元存款中取出5000元补贴给赵小x……剩余的5000元，作为赵老x分家后的生活零花之用。
4、平日里自己使用的家具、自行车等较小的用具，随分给自己所有
5、对父亲赵老x的赡养，赵大x与赵小x每家一年轮养，管吃，管住，管穿衣。先从赵大x家开始。如果老人得大病住院治疗，费用均摊。得小病，谁家养，谁家负责治疗。
6、未尽事宜，按照对等原则协商解决。
